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湖北省康复治疗医保报销范围和支付标准目录(2012年试行版)
发布时间:2012/02/03 15:27:11

省人社厅关于印发《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2012年试行版)》的通知

发布时间:2012-01-19 稿件来源:医疗与生育保险处

 

鄂人社发〔2012〕3号

 

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局:

为规范基本医疗保险、生育保险诊疗服务项目管理,保障参保人员基本医疗需求,根据《社会保险法》和国家诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准有关政策规定,结合我省实际,制定《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2012年试行版)》(以下简称《目录》),现印发各地,请遵照执行。

一、《目录》适用于我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险(以下简称医疗、生育保险),是全省医疗、生育保险基金支付参保人员诊疗费用和医疗服务设施费用,实施医疗、生育保险医疗服务管理的政策依据和标准。

二、诊疗项目、服务设施范围和支付标准(以下简称诊疗服务项目)按基金支付政策分为甲、乙、丙三类。

(一)甲类为基金准予支付费用的诊疗服务项目,主要是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗服务项目;

(二)乙类为基金支付部分费用的诊疗服务项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目;

(三)丙类为基金不予支付费用的诊疗服务项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗服务项目。

列入甲类、乙类的诊疗服务项目必须是由物价部门制定了收费标准、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗服务项目。未列入《目录》的诊疗服务项目暂按丙类诊疗服务项目管理。

三、参保人员发生的诊疗服务项目费用,医疗、生育保险基金按诊疗服务项目类别和政策规定的比例(额度)支付。

甲类项目医疗、生育保险基金按政策规定的各级别医疗机构支付比例(额度)支付。

乙类项目先由参保人员按规定比例自付后,医疗、生育保险基金再按政策规定的各级别医疗机构支付比例(额度)支付。参保人员先行支付比例一般为10%-30%,具体比例由各市州人力资源和社会保障部门根据基金支撑能力和项目特点分类确定。

丙类项目医疗、生育保险统筹基金不予支付。

四、人工器官和体内置换材料目录和一次性医用消耗材料目录中的医用材料在目录规定的甲类、乙类诊疗项目中使用时,医疗、生育保险基金按乙类项目予以支付;不在目录规定的甲类、乙类诊疗项目中使用的,基金不予支付。

人工器官和体内置换材料可设置基金支付限额标准,限额标准内的费用由医疗、生育保险基金按规定比例(额度)支付,超出限额的费用由个人自付。

一次性医用消耗材料为药品的,该药品在《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中,按药品目录政策支付;不在药品目录中,按诊疗项目政策支付。

五、诊疗项目中,涉及加收费用的,加收费用按该诊疗项目类别支付。

六、医疗、生育保险住院床位费支付标准分普通住院病房床位费、隔离以及危重抢救病人的住院床位费(如:ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等)、门(急)诊留观床位费三个标准。

具体支付标准可采取限额支付的办法。限额标准综合物价部门核定的不同等级、类型医疗机构床位费标准确定。

参保人员的实际床位费低于限额的,以实际床位费按医疗、生育保险规定支付;高于限额的,在限额以内的费用按医疗、生育保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,医疗、生育保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

七、生育保险可采取单病种结算办法实行定额结算。

八、已实行基本药物制度并已实施基本医疗保险门诊统筹的政府办基层医疗卫生机构的一般诊疗费按照《省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费及医保支付政策的通知》(鄂价农医规〔2011〕89号)的规定执行。

九、参保人员使用属国家基本公共卫生项目支付范围的诊疗服务项目,医疗、生育保险基金不予支付。

十、《目录》的项目及分类由省人力资源和社会保障厅根据省物价、省卫生等部门制定的医疗服务价格目录,统筹考虑临床治疗需要和医疗、生育保险基金支付能力,统一制定和调整。各地应严格执行,不得调整或另行制定。各市州人力资源和社会保障部门可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等制定本市州乙类诊疗服务项目的使用标准、限定条件、审批手续等具体管理办法和基金支付比例。各市州诊疗项目管理办法和支付政策报省人力资源和社会保障厅备案。

十一、各地人力资源和社会保障部门要加强对临床检查、治疗合理性的监督检查,将定点医疗机构执行使用《目录》的情况和使用乙类、丙类诊疗服务项目费用占总费用比例等有关控制指标纳入服务协议管理和定点服务考核范围。对定点医疗机构违规过度检查、过度治疗增加参保人员医疗费用负担、骗取医疗、生育保险基金等行为,根据情节轻重扣减结算费用、降低医保定级、取消定点资格,直至提交司法机关处理。定点医疗机构医务人员应按照卫生等有关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合理检查、合理治疗,对因病情需要使用乙类、丙类诊疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人员安排在超标准病房时,应告知参保人员或家属并取得其同意。

十二、省建立《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准数据库》(以下简称《数据库》),实行统一分类,统一编码,统一管理。《数据库》中的内容随《目录》及医疗保险、生育保险政策和管理办法的调整相应进行调整更新及维护。各市州应按照《目录》及《数据库》的标准结构、内容等,对本市州信息系统进行相应调整,做好与原管理办法的衔接,加强诊疗服务项目管理,保障参保人员的基本医疗需求,控制诊疗服务费用支出。

十三、《目录》由省人力资源和社会保障厅负责解释。各地在《目录》执行过程中遇到问题,要及时报告。

《目录》自2012年1月1日起执行。

 

 

湖北省人力资源和社会保障厅

二〇一一年十二月三十一日

34 (四)物理治疗与康复          
          说明:本类包括物理治疗和康复检查、治疗两部分,共计69项。          
3401 1.物理治疗          
340100001 红外线治疗 包括远、近红外线:TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗    每区照射20分钟 甲类  
340100002 可见光治疗 包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射     丙类  
340100003 偏振光照射       丙类  
340100004 紫外线治疗 包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法     甲类  
340100005 激光疗法 包括原光束、散焦激光疗法     丙类  
340100006 光敏疗法 包括紫外线、激光     丙类  
340100007 电诊断 包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查     丙类  
340100008 直流电治疗 包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法     甲类  
340100009 低频脉冲治疗 包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法(SSP)     甲类  
340100010 中频脉冲电治疗 包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗     甲类  
340100011 共鸣火花治疗       丙类  
340100012 超短波短波治疗 包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗     甲类  
340100013 微波治疗 包括分米波、厘米波、毫米波、微波组织凝固、体腔治疗     甲类  
340100014 射频电疗 包括大功率短波、分米波、厘米波     乙类  
340100015 静电治疗 包括低压、高压静电治疗、高电位治疗     丙类  
340100016 空气负离子治疗       丙类  
340100017 超声波治疗 包括单纯超声、超声药物透入    联合治疗加收2元 甲类  
340100018 电子生物反馈疗法 包括肌电、皮温、皮电、脑电、心率各种生物反馈     甲类  
340100019 磁疗 包括脉冲式、交变等不同机型又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振     丙类  
340100020 水疗 包括药物浸浴、气泡浴、哈伯特槽浴(8字槽)旋涡浴(分上肢、下肢)     丙类  
340100021 蜡疗 包括浸蜡、刷蜡、蜡敷     甲类  
340100022 泥疗 包括电泥疗、泥敷    全身泥疗加收20元 丙类  
340100023 牵引 包括颈、腰椎土法牵引、电动牵引三维快速牵引、悬吊治疗、脊柱矫正治疗           按颈、腰椎土法牵引、电动牵引、三维快速牵引、悬吊治疗、脊柱矫正治疗分别计价 甲类  
340100023a 颈、腰椎土法牵引       甲类  
340100023b 电动牵引       甲类  
340100023c 三维快速牵引       甲类  
340100023d 悬吊治疗       甲类  
340100023e 脊柱矫正治疗       乙类  
340100024 气压治疗 包括肢体气压治疗、肢体正负压治疗     丙类  
340100025 冷疗       丙类  
340100026 电按摩 包括电动按摩、电热按摩、局部电按摩     丙类  
340100027 场效应治疗       甲类  
3402 2.康复          
340200001 徒手平衡功能检查       甲类  
340200002 仪器平衡功能评定       丙类  
340200003 日常生活能力评定       乙类 限国家基本医疗保障医疗康复项目目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。
340200004 等速肌力测定       甲类  
340200005 手功能评定 包括徒手和仪器     甲类  
340200006 疲劳度测定       丙类  
340200007 步态分析检查 包括足底压力分析检查     甲类  
340200008 言语能力评定 包括一般失语症检查、构音障碍检查、言语失用检查     甲类  
340200009 失语症检查       甲类  
340200010 口吃检查       丙类  
340200011 吞咽功能障碍评定       甲类  
340200012 认知知觉功能检查 包括计算定向思维推理检查     甲类  
340200013 记忆力评定 包括成人记忆成套测试     丙类  
340200014 失认失用评定       甲类  
340200015 职业能力评定       丙类  
340200016 记忆广度检查       丙类  
340200017 心功能康复评定       甲类  
340200018 肺功能康复评定       甲类  
340200019 人体残伤测定       丙类  
340200020 运动疗法 包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练     乙类 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者,1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过2次(包括项目合并计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
340200021 减重支持系统训练       丙类  
340200022 轮椅功能训练       丙类  
340200023 电动起立床训练       丙类  
340200024 平衡功能训练       丙类  
340200025 手功能训练   支具   甲类  
340200026 关节松动训练 包括小关节(指关节)、大关节     甲类  
340200027 有氧训练   氧气   丙类  
340200028 文体训练       丙类  
340200029 引导式教育训练       丙类  
340200030 等速肌力训练       丙类  
340200031 作业疗法 含日常生活动作训练 自助具   乙类 限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。
340200032 职业功能训练       丙类  
340200033 口吃训练       丙类  
340200034 言语训练       乙类 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。
340200035 儿童听力障碍语言训练       丙类  
340200036 构音障碍训练       丙类  
340200037 吞咽功能障碍训练       乙类 限中、重度功能障碍;限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
340200038 认知知觉功能障碍训练       乙类 限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
340200039 康复评定 含咨询     丙类  
340200040 偏瘫肢体综合训练       乙类 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
340200041 脑瘫肢体综合训练       乙类 限儿童。3岁以前,每年支付不超过6个月;3岁以后,每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
340200042 截瘫肢体综合训练       乙类 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

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